Деловую встречу со стоматологическим сообществом мы готовили долго — искали удачную площадку, планировали темы, волнующие всех. Стоматология — та отрасль медицины, которая, пожалуй, единственная имеет гарантированных клиентов в лице 99% населения. На бизнес-завтраке, организованном нашим журналом совместно с тульским отделением «Деловой России», в числе участников — только эксперты стомалогической отрасли. Все было готово, но тут в серьезную повестку встречи ворвался, казалось бы, невозможный и немыслимый инфоповод. В России начали появляться продавцы «товаров» для «диванных» стоматологов. И речь здесь даже не о лекарях с сомнительной репутацией. Масштабов эпидемии тенденция не приобрела, но тревожные звонки слышны. С них мы и начали большой разговор о проблемах регулирования частной врачебной практики и юридической ответственности за нее, о подводных камнях, которые таят маленькие клиники в цоколе домов или кабинеты с арендованным креслом.

- В проблеме наличия стоматологий на цокольных этажах главное то, существует ли такая медицинская организация в целом? Не принципиальный вопрос, где она открыта, важно, соблюдает ли она все требования: зарегистрирована ли, имеет ли лицензию на оказание медпомощи? А для этого помещение должно соответствовать санитарным нормам и правилам по освещенности, расположению, высоте потолков, по вентиляции, квадратуре и так далее. Действительно, были такие случаи, когда люди приходили и говорили - мы там где-то сделали, в какой-то квартире, примите меры. Начинают обращаться в органы Росздравнадзора. А выясняется, что такой медорганизации совсем нет. Люди туда пошли, потому что там дешевле. Все логично — специалистов нет , налогов нет, работают не понятно чем - расходов нет, отсюда дешевле. Но и ответственности за такую работу тоже нет. Это незаконная предпринимательская деятельность, что в зоне ответственности правоохранительных органов, - отметил основной спикер бизнес-завтрака Алексей Эрк, главный врач ГУЗ «Тульская областная стоматологическая поликлиника», председатель Общественной палаты Тульской области.

Эксперты стоматологической отрасли, когда речь заходит о так называемых домашних пломбах, сами в шоке. На интернет-площадках появились некие шарики для приготовления этих «пломб». Продавцы обещают покупателям якобы альтернативу профессиональному лечению и протезированию. Цена вопроса — несколько сотен рублей, последствия могут быть непоправимыми. Стоматологи задаются теми же вопросами, что и вся адекватная общественность — как люди на такое ведутся?
— Это страшно, — емко оценил ситуацию с продажами на маркетплейсах сомнительных пломб врач-стоматолог высшей категории, кандидат медицинских наук Алексей Эрк.
Нехитрая инструкция к субстанции сама «кричит» о том, что рассчитана она на наивных покупателей, которые не ведают, что творят: «Стоматологические пломбы многоразового использования. Если что-то не получилось с первого раза, повторите процедуру еще раз до тех пор, пока не получите нужного результата». Вот и всё, никаких снимков и долгих манипуляций.
— Буквально вчера меня спросили об отношении к «домашним пломбам». Я, честно, сначала не понял, что значит «домашние пломбы»? Здесь надо понимать, пломбирование зуба подразумевает наличие дорогого стоматологического кресла, оснащенный кабинет со всеми условиями стерилизации, подготовки инструментов и еще кучей всего того, что должно быть. Пломба — это лишь последний, завершающий этап. Я уже не говорю о том, сколько времени и сил доктор тратит на совершенствование своих профессиональных навыков. Открываю интернет, вижу, люди эти «домашние пломбы» покупают, отзывы пишут. Там действительно предлагают какие-то шарики, их бросают куда-то там. И это самое страшное, что может быть, потому что для любой медицинской манипуляции нужны знания. Эта история сродни отбеливанию зубов в торговых центрах, тогда тоже говорили, что все безопасно. Но у всех разная чувствительность зубов, чтобы понять, можно или нет человеку отбеливать зубы, нужны те же профессиональные знания. Любое вмешательство в организм — это медицинская деятельность, как бы кому не хотелось, — пояснил основной спикер бизнес-завтрака Алексей Эрк, главный врач ГУЗ «Тульская областная стоматологическая поликлиника», председатель Общественной палаты Тульской области.
Маркетплейсы, которые чего только не предлагают на фоне санкционного давления, боль стоматологов. Контрафакта, связанного с отраслью, там тоже хватает, рассказывают врачи. Первое время, говорят они, пользовался популярностью некий чат, который нарастал, как снежный ком. Главная его тема — информация где купить/достать необходимое. И некоторые врачи, не стесняясь, писали, что закупались на Ozon. А это для специалиста может обернуться юридическими последствиями.
— Вроде бы купили то же самое, к примеру, анестетик, но он произведен, скажем, для республики Беларусь. Если так, то он не может использоваться в Российской Федерации, он произведён для другой страны, данная партия не зарегистрирована на нашей территории, а значит не может применяться. Никто не говорит, что это некачественный анестетик, вопрос в том, что Росздравнадзор не проверил препарат, он не прошел испытания. Если, не дай бог, у пациента случится анафилактический шок из-за использования незарегистрированного лечебного препарата, то это 100-процентная уголовная ответственность. В рамках гражданских исков несёт ответственность учреждение, в рамках причинения вреда здоровью уже начинаются правоотношения с доктором. Нужно четко понимать, что вы используете, лучше лишний раз задать вопросы Росздравнадзору, — предупредил Алексей Эрк.
В целом профессиональное сообщество негативно относится к клиникам, которые закупают материалы и медоборудование на маркетплейсах: санкционное давление сказалось на отрасли, но место одних ушедших компаний-поставщиков заняли другие, часть продукции поставляется по параллельному импорту, поэтому ситуации с заказами медицинских изделий через интернет-площадки недопустимы.

Юридическая ответственность за врачебную деятельность — отдельная тема большого разговора, она тесно связана с существованием маленьких клиник в цоколях многоэтажных домов. В этом вопросе эксперты единогласны — проблема не в самих кабинетах, а в том, подходят ли они для оказания медпомощи. Пациентам эксперты советуют не бояться выглядеть дотошными, а тщательно изучать документы такой клиники, прежде чем сесть в кресло.
— В проблеме наличия стоматологий на цокольных этажах главное то, существует ли такая медицинская организация в целом? Не принципиальный вопрос, где она открыта, важно, соблюдает ли она все требования: зарегистрирована ли, имеет ли лицензию на оказание медпомощи? А для этого помещение должно соответствовать санитарным нормам и правилам по освещенности, расположению, высоте потолков, по вентиляции, квадратуре и так далее. Действительно, были такие случаи, когда люди приходили и говорили — мы там-то сделали, в какой-то квартире, примите меры. Начинают обращаться в органы Росздравнадзора. А выясняется, что такой медорганизации нет совсем. Люди туда пошли, потому что там дешевле. Все логично — специалистов нет, налогов нет, работают непонятно чем, расходов нет, отсюда дешевле. Но и ответственности за такую работу тоже нет. Это незаконная предпринимательская деятельность, что в зоне ответственности правоохранительных органов, — указал Эрк.
Эксперты — участники делового мероприятия подчеркнули, что в соответствии с законодательством в каждой медицинской организации должен быть оборудован информационный стенд, доступный неограниченному кругу лиц.
При входе пациент должен видеть всю необходимую информацию: лицензию, санитарно-эпидемиологическое заключение, телефоны контролирующих органов, перечень медицинских услуг, которые оказывает данная организация, постановление «О территориальной программе государственных гарантий» и т.д. Весь этот перечень должен быть в свободном доступе. А если у организации нет вывески, нет информации о юридическом лице, здесь точно надо задуматься — а существует ли вообще такая медорганизация?
Сейчас, к счастью пациентов, таких кабинетов в Туле и области не выявляют, а несколько лет назад прецеденты случались.

Депутат Тульской областной Думы Галина Алешина сама врач. Те, кто всю жизнь отдал здравоохранению, столкнулись с необходимостью подтверждать квалификацию электронно. Для опытных кадров в возрасте — это проблема. Помочь им справиться с регистрацией на госпортале и последующими операциями — задача медорганизации. Алешина не случайно обратила на это внимание: если врачи с бесценным многолетним опытом не смогут разобраться с электронными нововведениями и примут решение уйти из медицины на заслуженную пенсию, проблемы могут появиться уже у пациентов.
— Сейчас сертификатов нет, мы перешли на аккредитацию — первичную и раз в пять лет. Все медицинские работники сейчас должны быть зарегистрированы на портале Минздрава в Федеральном регистре медицинских работников и Федеральном реестре медицинских организаций. На портале непрерывного медицинского образования заявка на аккредитацию подается дистанционно, но для этого ежегодно нужно набирать определённое количество баллов. Без получения аккредитации сотрудник не имеет право работать. После 2025 года мы придём к тому, что у любого медицинского работника должно появиться аккредитационное удостоверение по его соответствию. Частные медицинские организации неподведомственны Минздраву, поэтому в уровне квалификации врачей должны быть заинтересованы руководители — в клинику с плохими отзывами просто никто не пойдет. Но говоря о таких клиниках, у меня всегда есть внутреннее сопротивление, особенно, когда медорганизации возглавляют люди, не имеющие к медицине отношения. У меня к ним много вопросов, основной — неужели вам не интересно, чего там ваши врачи делают? Заинтересованность в обучении врачей — это конкурентноспособность, освоение новых технологий, возможность движения дальше. Диплом врача — это лишь документ об образовании. Но он не говорит о том, что вы можете осуществлять медицинскую деятельность. Допуск к медицинской деятельности дает или сертификат, или удостоверение об аккредитации и ничего другого. Диплом говорит о том, что вы учились и учиться вам ещё раз не надо. Я думаю, коллеги меня понимают, — констатировал Эрк.
И коллеги понимают и рассказывают о ситуациях, когда руководству клиник приходилось отстранять от работы врачей, не прошедших аккредитацию. Это обязанность и ответственность руководителя.

Дискуссия об отношении руководителей к подработкам врачей в других учреждениях стала частью делового разговора. Мнения полярны: перед государственными клиниками стоит задача обеспечения доступности оказания медицинской помощи, перед частными — заработать деньги. Кроме того, госучреждения обязаны тратить много сил и средств на обучение врачей, поэтому их однозначная позиция — не обеспечивать за свой счет потребности других медклиник.
Найти своего врача — большая удача для пациента, хороший врач в близких к Москве регионах — на вес золота. Близость агломерации, безусловно, подкидывает местным организациям проблем, забирая хороших специциалистов. В Центре стоматологии инновационных технологий Тихонова И. Е. констатируют и обратную тенденцию — некоторые возвращаются. Но такие случаи в целом — единичны.
— Парадокс в том, что по данным главного внештатного специалиста стоматолога Олега Янушевича, в Москве профицит стоматологических кадров 500%, в Санкт-Петербурге 300%. Возможно, этих стоматологов хватило бы на обеспечение всей Российской Федерации. В регионах другая история, когда специалист утром прилетает, делает какой-то определённый объем работы и улетает. Надеемся, какие-то меры в этой части будут приняты, — сказал Алексей Эрк.

Другой парадокс: поток врачей стремится из Тулы в Москву, а поток пациентов, наоборот, из Москвы в Тулу. Экспертное сообщество подтверждает этот факт и дает ему объяснение, оно в конкурентоспособности: стоматологи и там, и там делают все абсолютно одинаково, с использованием тех же материалов, но за разную цену. Она, говорят участники бизнес-завтрака, разнится даже не на 10-15%, а в разы. У пациента возникает логичный вопрос — как и чем регулируется ценообразование?
— Чтобы было правильное понимание: для частных медицинских организаций нет нормативного документа, который регламентировал бы ценообразование, они не работают в системе госгарантий. В государственных учреждениях есть методические рекомендации по формированию цен. Но, я думаю, в любом случае при определении медорганизацией порядка цен в основе — изучение сложившегося рынка и, конечно, накладных расходов, на каком оборудовании клиника работает, какие расходные материалы использует, — пояснил Эрк.
Главный врач «Тульской стоматологической поликлиники им. С.А. Злотникова» Екатерина Богомолова предостерегла и от так называемого демократичного прайса. Если очень низкая цена, то пациент не застрахован он того, что его лечат теми самыми инструментами и материалами с Ozon.
Другой тонкий момент, на который указали эксперты, — увеличение стоимости стоматологических материалов за счет сертификации.
— Можно спросить, что там в инструменте испытывать. А испытывают коррозионную стойкость, состояние после стирилизации и еще много всего. Исследования, разумеется, тоже стоят определённых денег. Регистрационное удостоверение — это не просто бумажка, она подтверждает безопасность инструмента и его качество. Условно, можно на выставке зайти в самый дальний уголок, где навалены горы китайских наконечников по три рубля ведро. Но кто гарантирует, что эта штука со скоростью вращения 400 тысяч оборотов в минуту не разлетится во рту у пациента, — прокомментировал вопрос излишних затрат на сертификацию Алексей Эрк.

Несмотря на то, что на бизнес-завтраке присутствовали исключительно члены профессионального сообщества, вопросы от пациентов витали в воздухе. Главный — наступит ли тот день, когда люди забудут о проблемах с зубами, а пломбы станут «вечными»? На вопрос специалисты ответили, как полагается профессионалам — подробно, понятно, на примерах.
— Вот эта штука, которая лежит здесь, когда-то была открыта Колумбом и привезена им из Америки, — кандидат медицинских наук Алексей Эрк взял в руки сахарницу. — Рафинированный тростниковый сахар привел в итоге к тому, что кариес стал пандемией. Можно ли жить без кариеса? Конечно, но нужно следить за едой и правильной гигиеной. Только делать это необходимо ещё с возраста ребёнка, а лучше — с момента развития плода. Мы сейчас не говорим об аномалиях развития. Наш «товарищ» Streptococcus mutants, вызывающий кариес, с течением времени заселяет полость рта и потом она превращается в самое грязное место в организме. Что нужно, чтобы кариес появился? В одном месте должны сойтись микробы и рафинированные углеводы.

На работу стоматологических клиник повлиял уход некоторых производителей, однако их место заняли другие игроки рынка, в том числе китайские, — это подтвердили участники бизнес-завтрака.
«Действительно, есть компании, которые ушли с российского рынка. Например, ушла компания 3М — производитель стоматологических материалов. Но надо понимать, что он не был каким-то производителем абсолютно эксклюзивных вещей, которых нет у других. Многие, в том числе гиганты стоматологической индустрии, не ушли. Рынок наводнился китайской продукцией. Но, чтобы было понимание, когда-то Китай был очень плох, сейчас есть некоторые китайские инструменты действительно хорошего качества. Много корейской продукции появилась. Есть параллельный импорт. Изменилась логистика — она, конечно же, сказалась на цене», — уточнил Алексей Эрк.
Эксперт ответил на вопросы коллег относительно ситуации с компанией Dentsply Sirona.
«В текущей ситуации многие компании перелицензируются. Dentsply Sirona разослали в организации информацию о том, что возможны временные перебои, но это не связано с тем, что компания уходит с рынка, это связано с получением лицензии на осуществление деятельности», — пояснил Эрк.
Вопрос к клиникам, как они сегодня видят свое будущее и могут как-то его прогнозировать, единства в ответах не получил. Клиники в разной мере испытывают рост стоимости материалов, и совсем не принципиально, происходит он за счёт изменившейся логистики или переоформления документов. Стоматология — самая материалоёмкая специальность, предполагающая постоянную эксплуатацию оборудования и выход его из строя.
Сказать, что будет через полтора, эксперты в текущих условиях не берутся. Но заявляют однозначно — мы в свое время открылись не для того, чтобы закрыться, а чтобы работать и оказывать помощь.